Khám chữa bệnh trái tuyến là tình huống khá phổ biến trong thực tế, đặc biệt khi người tham gia bảo hiểm y tế đi làm ăn xa, sinh sống không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc phát sinh nhu cầu khám chữa bệnh đột xuất. Không ít người cho rằng khi khám chữa bệnh trái tuyến thì sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả, dẫn đến tâm lý e ngại hoặc bỏ lỡ quyền lợi. Bài viết dưới đây phân tích toàn diện quy định pháp luật hiện hành để làm rõ việc khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không và mức hưởng cụ thể trong từng trường hợp.
Căn cứ pháp lý về khám chữa bệnh trái tuyến bảo hiểm y tế
Vấn đề khám chữa bệnh trái tuyến được điều chỉnh chủ yếu bởi:
Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2014;
Các văn bản hướng dẫn thi hành về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2014) là căn cứ pháp lý quan trọng để xác định mức hưởng bảo hiểm y tế khi người tham gia khám chữa bệnh không đúng tuyến đăng ký ban đầu.
Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?
Hiểu một cách đơn giản, khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ.
Việc xác định đúng hay trái tuyến có ý nghĩa quyết định trực tiếp đến mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh.
Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Câu trả lời là: Có, nhưng không được hưởng đầy đủ 100% quyền lợi như trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.
Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định: “Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định…”.
Như vậy, pháp luật không loại trừ hoàn toàn quyền lợi bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, mà chỉ giới hạn mức hưởng tùy theo tuyến điều trị.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến có được BHYT
Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện
Theo quy định hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc.
Điều này có nghĩa là, trên thực tế, khám chữa bệnh trái tuyến tuyến huyện hiện nay được xem như khám chữa bệnh đúng tuyến về mức hưởng.
Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh
Đối với khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi.
Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến tỉnh khi trái tuyến không được bảo hiểm y tế chi trả, trừ một số trường hợp đặc biệt theo quy định riêng.
Khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng.
Đối với điều trị ngoại trú trái tuyến tại tuyến trung ương, người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế.
Trường hợp khám chữa bệnh cấp cứu có bị coi là trái tuyến không?
Một điểm quan trọng cần lưu ý là: khám chữa bệnh cấp cứu không bị coi là khám chữa bệnh trái tuyến.
Khoản 4 Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào”.
Trong trường hợp này, người bệnh vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến, miễn là có đầy đủ hồ sơ xác nhận tình trạng cấp cứu theo quy định.
Những lưu ý pháp lý khi khám chữa bệnh trái tuyến có được BHYT
Khi thực hiện khám chữa bệnh trái tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý:
Phân biệt rõ điều trị nội trú và ngoại trú để xác định mức hưởng;
Kiểm tra tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế nơi khám chữa bệnh;
Trường hợp điều trị dài ngày, nên xin giấy chuyển tuyến để bảo đảm quyền lợi;
Giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ theo quy định của cơ sở y tế.
Việc không nắm rõ quy định về khám chữa bệnh trái tuyến có thể khiến người bệnh hiểu sai và đánh giá không đúng quyền lợi của mình.
Ý nghĩa pháp lý của quy định về khám chữa bệnh trái tuyến có được BHYT?
Quy định về khám chữa bệnh trái tuyến nhằm:
Bảo đảm quyền tiếp cận dịch vụ y tế của người dân trong các trường hợp thực tế phát sinh;
Đồng thời kiểm soát chi phí, tránh tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên;
Khuyến khích người tham gia tuân thủ hệ thống chuyển tuyến trong khám chữa bệnh.
Từ góc độ pháp lý, đây là cơ chế cân bằng giữa quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Kết luận
Khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế, nhưng mức hưởng phụ thuộc vào tuyến điều trị và hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú. Việc hiểu đúng quy định pháp luật về khám chữa bệnh trái tuyến giúp người tham gia bảo hiểm y tế chủ động lựa chọn cơ sở y tế phù hợp, đồng thời bảo vệ tốt nhất quyền lợi khám chữa bệnh của mình.
Nếu bạn cần thông tin thêm hoặc hỗ trợ trong việc soạn thảo và công chứng hợp đồng, đừng ngần ngại liên hệ ngay vớiVăn phòng công chứng Nguyễn Huệ. Chúng tôi chuyên cung cấp dịch vụ công chứng với đội ngũ luật sư và công chứng viên giàu kinh nghiệm sẵn sàng hỗ trợ bạn mọi thủ tục pháp lý cần thiết. Hãy gọi cho chúng tôi qua số điện thoại 0966.22.7979 hoặc đến trực tiếp văn phòng để nhận được sự tư vấn tận tình và chuyên nghiệp!
Công chứng viên kiêm Trưởng Văn phòng Nguyễn Thị Huệ: Cử nhân luật, cán bộ cấp cao, đã có 31 năm làm công tác pháp luật, có kinh nghiệm trong lĩnh vực quản lý nhà nước về công chứng, hộ tịch, quốc tịch. Trong đó có 7 năm trực tiếp làm công chứng và lãnh đạo Phòng Công chứng.
Công chứng viên Nguyễn Thị Thủy: Thẩm Phán ngành Tòa án Hà Nội với kinh nghiệm công tác pháp luật 30 năm trong ngành Tòa án, trong đó 20 năm ở cương vị Thẩm Phán.
Bên cạnh đó là đội ngũ cán bộ nghiệp vụ năng động, nhiệt tình, có trình độ chuyên môn cao và tận tụy trong công việc.
Sao y chứng thực giấy tờ, tài liệu
